親権者同意書

未成年の方へ

未成年の方が手術を受けるためには、親権者(ご両親のどちらか)の同意が必要です。
ご来院時にご同伴いただくか同意書をお持ち頂く必要がございます。
同意書には、親権者の方にお名前のご記入とご捺印をお願いします。

ご不明な点はお気軽にご連絡ください。

親権者同意書

※PDFがご覧いただけない場合、iPhone端末の方はApp store(アップストア) より「iBooks」を検索しインストール、Android端末の方はAndroidマーケットから「Adobe Reader」アプリをインストールすることで閲覧できます。
どちらも無償でご利用いただけます。

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